Psicología y psicoterapias cognitivas. Psicología positiva. Autoayuda. Investigaciones. Opinión. Neurociencias.

¿Qué tiene de cognitiva la Terapia Cognitiva?

| 27/12/08
X Congreso Asociación Argentina de Ciencias del Comportamiento
Mar del Plata - 2005
Héctor Fernández Álvarez - Presidente de la S.I.P.
Fundación Aigle

La Terapia Cognitiva es un producto relativamente reciente en la historia de la psicoterapia. Comenzó a circular en la década del 60 en la costa este de los Estados Unidos, aunque recién cobró estatura hacia fines de la década siguiente al obtener un fuerte respaldo con los resultados arrojados por el famoso estudio comparativo sobre tratamiento de la depresión. En estos años alcanzó significativo desarrollo y hoy es considerada, en muchos aspectos, como la forma de tratamiento psicológico más efectivo para muchas perturbaciones. Como ha ocurrido con otros modelos exitosos de psicoterapia, sus indicaciones se fueron ampliando a medida que sus aplicaciones demostraban resultados positivos. Habiendo comenzado como un método terapéutico recomendado para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, pocos años más tarde se extendió exitosamente a las perturbaciones de la ansiedad. Pero, tiempo después, se fue implementado en un espectro mucho más amplio de situaciones clínicas. Los trastornos de la personalidad y las perturbaciones psicóticas, por ejemplo, pasaron a engrosar el listado de sus indicaciones, que no se circunscribió a las enfermedades mentales. Su empleo en el campo de las enfermedades físicas se propagó a gran velocidad y las aplicaciones de terapia cognitiva en problemas como el cáncer y los problemas cardiovasculares ganaron gran reconocimiento en los años siguientes.

Esta expansión no solo se vio reflejada en la variedad de entidades clínicas a las que se destinó esta nueva terapia. También se verificó en la notable diversidad de formatos que fue adoptando. En su fórmula inicial, la administración consistía en procedimientos individuales, breves y focalizados. A ello le siguió una rápida diversificación de modalidades. La terapia cognitiva tomó los formatos de la terapia vincular, grupal y familiar y, además, no se circunscribió a métodos acotados, pues también adoptó procedimientos más amplios y extensos en el tiempo. Hoy en día, la T.C. es un vasto conglomerado de aplicaciones, que tampoco tienen un marco teórico unificado.

En la actualidad es muy grande el número de tratamientos psicológicos que se denominan terapia cognitiva, como por ejemplo:

a) terapia cognitiva-comportamental (o clásica)

b) terapia cognitivo-analítica

c) terapia cognitivo-narrativa

d) terapia cognitivo-social

e) terapia cognitiva posracionalista

Existen además otras formas de psicoterapia que no reciben ese rótulo pero se incluyen usualmente dentro de su espectro, como por ejemplo:

f) terapia racional-emotiva

g) terapia lingüística de evaluación

h) terapia centrada en esquemas

i) terapia constructivista relacional

Suponiendo que lo que todas esas modalidades tengan en común es, precisamente el hecho de ser formas particulares de un mismo tronco teórico-técnico, cabe preguntarse en qué consiste ese elemento común. De un modo correlativo, valdría la pena interrogarse acerca de qué es lo que marca la diferencia entre los distintos enfoques. Todo lo cual permitiría, tal vez, determinar si algunas modalidades de T.C. son más cognitivas que otras y cómo se explica esa diferencia. Nuestra presentación de hoy se remite, puntualmente, a la primera de esas preguntas. Nos proponemos, pues, identificar cuáles son los “núcleos duros” de la T.C. Con este término hacemos referencia a aquellos conceptos centrales de la psicología cognitiva que sean efectivamente empleados por la T.C.

Es conveniente hacer una pequeña pausa que sirva para introducir la exposición. Las relaciones entre la teoría y las operaciones o procedimientos empleados por las distintas psicoterapias no ha sido uniforme. Se trata de relaciones complejas que estuvieron siempre determinadas por lo que se ha dado en llamar la “soberanía de la clínica”. Esto significó, en los hechos, que los terapeutas (como otros especialistas en el campo de la salud), atendiendo al carácter asistencial de sus prácticas, privilegian la validación de aplicación, antes que la consistencia teórica de sus modelos. Más aún, muchas enfoques terapéuticos, distan mucho de cumplir con los requisitos de lo que se da en llamar, habitualmente, un modelo científico. No está en nuestro ánimo discutir el valor social de estos hechos. Pero es un hecho que, en el día a día, las necesidades de la población y las exigencias de la demanda de las personas que padecen, le reclaman a los terapeutas ciertos resultados que no pueden esperar al lento avance de la ciencia.

El psicoanálisis es uno de los ejemplos más paradigmáticos de este territorio. La teoría psicoanalítica tomó forma varios años después de que dicho método comenzara a implementarse con los pacientes. Su cuerpo conceptual, al que Freud puso bajo el nombre de metapsicología, fue siendo elaborado tardíamente por su autor, como una necesidad de organizar conceptualmente una práctica que había crecido como un producto derivado de varias fuentes: un saber médico previo, una aguda intuición y una necesidad de encontrar respuesta al sufrimiento de los pacientes.

Han habido otros modelos de psicoterapia que siguieron caminos muy distintos. Los enfoques humanísticos y existenciales, por ejemplo, se alimentaron fuertemente en un marco filosófico. La terapia sistémica también tuvo su génesis en formulaciones que estaban lejos del cuerpo teórico central de la psicología. La terapia del comportamiento, en cambio, fue uno de los enfoques en cuyo desarrollo se procuró trasladar al campo terapéutico los principios generales de la ciencia psicológica. Cuando Wolpe presentó su método de inhibición recíproca lo hacía aplicando de un modo riguroso los enunciados de la teoría del refuerzo.

De todas las variantes de T.C., la llamada terapia cognitivo-comportamental puede reclamar el derecho de haber sido la pionera. Dicha denominación corresponde con los desarrollos más precoces en la materia, que pueden identificarse con las obras de Beck y de Ellis. Lo primero que sorprende a cualquier espíritu inquieto es el hecho de que una forma de tratamiento psicológico que se denomina cognitiva aparezca directamente asociada con el modelo comportamenal que era, a todas luces, el marco de referencia teórico que la psicología cognitiva se proponía abandonar y superar. ¿Cómo se llegó a esta aparente paradoja y qué significado tiene para comprender el mapa de las T.C.?

Los iniciadores de la T.C. buscaban, con el nuevo método de tratamiento, superar las limitaciones del psicoanálisis que ellos mismos habían practicado anteriormente. La alternativa más franca que se presentaba en el horizonte de la psicoterapia era la modificación de conducta. Y en ella encontraron inspiración para su nueva propuesta. Corrían los años sesenta y en ese preciso momento el campo de la psicología se encontraba convulsionado por el agrietamiento del paradigma conductista, en buena medida debido a la embestida del naciente movimiento cognitivo. Señalemos, además, que el terremoto que conmovió al modelo conductista tuvo su epicentro en torno a los principios explicativos relativos a los procesos superiores del pensamiento y al papel del lenguaje.

Tanto Beck como Ellis relevaron la importancia de las creencias como factores primordiales en la génesis de los procesos disfuncionales y sostuvieron que las mismas eran responsables de las perturbaciones emocionales que aquejaban a los pacientes. El prototipo quedó planteado de manera sucinta en la siguiente ecuación: la presencia de ciertas creencias erróneas es responsable de las perturbaciones afectivas; por lo tanto, la terapia debe procurar la modificación de esas creencias. La manera de lograrlo estaba centrada en combatir los pensamientos automáticos que sostenían aquellas creencias.

En dicho planteo se resumen con claridad las dos fuentes de inspiración de dicha psicoterapia: enfocar el objetivo de la terapia en relación con los procesos centrales de la organización cognitiva (las creencias) y operar sobre ellas con el programa de la terapia de conducta como principio rector del cambio. La nueva propuesta terapéutica reunía así, en una extraña síntesis, lo nuevo y lo viejo de la teoría psicológica, combinando elementos que esgrimían el paradigma emergente de la ciencia cognitiva, mientras conservaban el modo de intervención de la modificación del comportamiento como plan estratégico para favorecer el cambio.

Enfocada a la distancia, con cuarenta años transcurridos desde entonces, la solución que se propuso tuvo bastante lógica. Sobre todo resulta evidente visto desde hoy, que aquellos pioneros no hubieran podido hacer una propuesta más nítidamente cognitiva, pues esa naciente corriente de pensamiento se encontraba en una etapa tan preliminar que no ofrecía las herramientas teóricas necesarias para sostener de manera consistente un programa terapéutico. Los primeros autores de la T.C. no pudieron ser más cognitivos debido a que, en ese momento, esa nueva teoría recién comenzaba a tomar forma.

Todo ese proceso no fue lineal. Durante años hubo importantes tensiones, lo que se ponía de manifiesto en la hostilidad con que muchos de los representantes más radicales de la terapia de conducta se oponían a las nuevas propuestas terapéuticas. Un ejemplo prototípico fue el de Eysenck quien combatió duramente desde su trabcajo en el Maudsley Hospital, la T.C. como una variante de la terapia tradicional, sin sustento científico sólido e inundada por metáforas idealistas.

¿Cómo se llegó de aquellas primeras contiendas a la actual situación donde conviven tantas variantes técnicas, operacional e incluso epistemológicamente diferentes de T.C:? La evolución muestra algunos hitos que facilitan en gran medida la comprensión de dicho proceso. Un primer peldaño fue la presentación de la teoría del aprendizaje social de Bandura. En la relevancia que le otorgaba al aprendizaje vicario y a los procesos de autoeficacia, Bandura abrió un rumbo en la naciente psicología cognitiva que colocaba los fenómenos interpersonales en el centro de la escena. Uno de sus discípulos, Mahoney, evolucionaría desde ese punto de mira hacia una reelaboración que acercaría la T.C. a un modelo comprensivo de la mente. Desde entonces, se abriría una brecha en el movimiento cognitivo entre un enfoque racionalista y otro constructivista.

Un hecho de gran importancia que brindó fuerza a la renovación iniciada por Mahoney fueron los desarrollos conexionistas y la formulación de la segunda revolución cognitiva que otorgó un papel relevante a la función emergente de la conciencia. Esto lo colocaba en el polo opuesto de las preocupaciones comportamentales. Sus ideas habrían de confluir con las de otros autores como Neimeyer y Feixas.

Hacia mediados de la década del 80, esta división se ahonda con la aparición de Guidano quien formula un planteo teórico basado en una concepción de constructivismo radical. La publicación del texto que escribiera junto a Liotti, rebatiendo la idea clásica de la primacía de los procesos racionales sobre los emocionales, abrió una brecha en el campo de la nueva psicoterapia. La terapia cognitiva posracionalista, como la denominó, era una propuesta que marcaba una clara ruptura respecto de los modelos cognitivo-comportamentales. Su disputa con los autores clásicos, como por ejemplo con Ellis, llevaron la situación a un punto en que no había aparentemente retorno.

Sin embargo, la T.C. probó ser, en su desarrollo, un enfoque terapéutico que posee un enorme potencial integrador. En realidad, visto a la distancia, todo lo que el movimiento cognitivo intentó fue, en alguna medida, ofrecer una alternativa para consolidar la integración de la psicoterapia, un objetivo que estaba adquiriendo importancia desde los años 50. Recordemos que la famosa obra de Dollard y Miller que intentaba articular el pensamiento freudiano con el modelo conductista fue publicada en 1950 y que uno de sus discípulos más conspicuos, Paul Wacthel, se habría de convertir con su teoría de los procesos cíclicos en uno de los pensadores que dio forma más acabada a un modelo de integración de aquellos enfoques. La evolución posterior de Wachtel y sus seguidores se canalizó frontalmente en la aparición de la Sociedad para la Exploración e Integración de la psicoterapia, dentro del cual, la T.C. pasaría a cumplir un papel primordial hasta el día de hoy.

En los últimos años el éxito de la T.C. condujo a la aparición de propuestas cada vez más variadas y las aplicaciones se diversificaran progresivamente. Junto a ello, la brecha entre los extremos empezó a poblarse con variantes y propuestas que fueron rellenando el vacío. Mientras ello iba ocurriendo, los autores clásicos fueron aceptando progresivamente la importancia del papel constructivo de la experiencia como factor constitutivo de la organización personal. Y muchos de los representantes más radicales del constructivismo fueron relativizando sus posiciones. Así llegamos a la situación actual donde existe un ambiente propicio para el debate en común y donde las diferentes corrientes buscan una convergencia como quedó demostrado en el programa del reciente Congreso Internacional de Terapia Cognitiva celebrado en Gotemburgo.

En este afán de integración, la T.C. ha dado lugar a la aparición de modelos combinados con otros enfoques terapéuticos, como las terapias psicodinámicas, sistémicas y existenciales. Las técnicas que suelen emplear los terapeutas cognitivos muestran un abanico sorprendentemente amplio. No solamente utilizan técnicas cognitivas puras, sino que recuren a procedimientos provenientes de otros enfoques. Y esto, aunque es privativo de este modelo, resulta particularmente significativo en este caso, pues las técnicas cognitivas ocupan un lugar relativamente pobre en el contexto de los procedimientos. Todo esto conduce a la pertinencia de la pregunta: ¿qué tiene de cognitiva la T.C.?, seguida de ¿cuán cognitivo es el enfoque que utiliza cada terapeuta que se da en llamar cognitivo?

Los elementos más característicos que se encuentran en todas las terapias cognitivas pueden sintetizarse en un puñado de instrumentos conceptuales, de los que derivan una serie de principios estratégicos bien definidos. Esos elementos son: a) el análisis representacional de los fenómenos mentales, b) el abordaje procesal de los fenómenos disfuncionales (psicopatología), c) el papel central que ocupan algunos instrumentos conceptuales de la psicología cognitiva como esquemas, atribuciones, d) el lugar central del sujeto y de los procesos mediadores a la hora de entender y maniobrar con las perturbaciones psíquicas.

Una terapia merece ser considerada cognitiva en la medida en que deja de lado el análisis de los fenómenos psíquicos en términos de pura objetividad y accede a examinarlos como mecanismos representacionales de la mente. Por supuesto, sabemos que existe en la teoría de las representaciones un abanico de interpretaciones posibles y los distintos modelos de T.C. pueden variar de acuerdo con ello, pero todos comparten la perspectiva general de considerar los actos psíquicos como una tarea representacional.

La psicopatología como territorio para investigar la naturaleza y el curso de los fenómenos disfuncionales abandona en el modelo cognitivo el enfoque clásico de estudiar las funciones a través de los contenidos y lo reemplaza por un examen de la actividad mental como un proceso dinámico. Toda terapia cognitiva considera, en ese sentido, que todo ciclo disfuncional es el resultado de tres series complementarias de acción: la vulnerabilidad a contraer una perturbación, la existencia de factores desencadenantes y el poder reforzador de agentes de mantenimiento que ayudan a consolidar la existencia de círculos viciosos por los que la persona que presenta un trastorno tiende a persistir en ese ciclo a menos que aparezca una alternativa para el modo habitual de procesar la información disponible.

Si bien la representación es el elemento básico que constituye la actividad mental, toda terapia cognitiva recoge la teoría de los esquemas que tiene antecedentes tan remotos como las formulaciones de Bartlett en la década de 1930. En el modelo cognitivo todas las representaciones cumplen su papel de permitir procesar la información en la medida en que están articuladas, al modo de un lenguaje, en torno de esquemas que sirven, precisamente, para organizar la experiencia. Dichos esquemas están organizados en torno a dos series, una de carácter horizontal que describe la presencia de esquemas más periféricos hasta otros más centrales, como las creencias o las ideas nucleares. Otra serie se constituye evolutivamente y en ella están organizados los esquemas en niveles de mayor a menor profundidad, en función del momento relativo de su formación. Los más primarios, los más antiguos, son al mismo tiempo los más crónicos y los más resistentes al cambio. Esos son los que están fuertemente involucrados en trastornos como los que afectan la personalidad, mientras que los más superficiales aparecen de manera regular en aquellas perturbaciones más localizadas como algunos trastornos de ansiedad y del estado del ánimo.

Los esquemas que explican los ciclos disfuncionales son, de acuerdo con la definición de Crocker “estructuras de conocimiento abstractas o genéricas, almacenadas en la memoria, que especifican las características definitorias y los atributos más relevantes del campo de acción de algunos estímulos así como las interrelaciones entre dichos atributos”. Los esquemas responden pues a la organización de la memoria y están estructurados en torno a las hipótesis con que cada persona intenta explicar su manera de organizar la experiencia. Los seres humanos no podemos dejar de explicar lo que nos ocurre, sea de manera conciente o no. Todo lo que nos ocurre, sea algo funcional o disfuncional, necesitamos explicarlo de algún modo. De allí, el papel central que ocupan las atribuciones en el diseño terapéutico. La teoría de la atribución, originariamente ligada a la esfera social de la psicología ha penetrado fuertemente en el campo de la terapia psicológica. Toda psicoterapia supone promover procesos de cambio y ello implica tener en cuenta el modo en que cada paciente atribuye su malestar, pues en esa explicación que le otorga a su perturbación se apoyan las resistencias que dificultan los procesos de cambio.

Por último, es fundamental señalar que toda T.C. es una manera de pensar la psicoterapia desde la perspectiva de la intersubjetividad. Dado el papel central de los factores mediadores y siendo que todo análisis cognitivo de la realidad está enmarcado en una teoría de la mente, el paciente es el agente central del proceso terapéutico y en él residen las posibilidades últimas para promover los cambios necesarios. Beck definió la nueva terapia como un método socrático y todo terapeuta cognitivo se espera que opere como un interlocutor en un proceso que debe guiarse por las posibilidades contenidos en el universo mental del paciente.

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