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El final del tratamiento terapéutico

| 27/12/08
La psicoterapia fue tallada en sus orígenes de acuerdo con el modelo médico. Esto influyó en todos sus aspectos, incluyendo el modo de evaluar los resultados y la manera de decidir el fin de un tratamiento. Durante muchos años era común decir que los pacientes terminaban su tratamiento cuando alcanzaban el "alta". Mejor dicho, cuando el terapeuta les daba el alta. Para quienes habían recibido una terapia prolongada, esa certificación constituía una especie de garantía respecto de su salud mental, de allí en más.

Hoy percibimos en ese modo de proceder una doble falta. Por un lado, el concepto predispone a cierta sobrevaloración. "Alta", aplicado a las condiciones psicológicas de un individuo, arriesga deslizarse hacia un don o una cualidad de superioridad. Otro error que hoy detectamos es concederle al terapeuta la autoridad para dictaminar sobre algo cuyo único valor real emana de un consenso social.

Con el tiempo, esa situación se revirtió y los ex-pacientes, con frecuencia, padecían más que disfrutaban del "alta" que habían recibido. ¿Por qué ocurría ello? Fundamentalmente, porque se sentían inconscientemente (y, a veces, de modo no tan inconsciente) obligados a un equilibrio emocional y personal muy elevado, exigidos a probar que eran personas sanas y que sabían enfrentar sin sobresaltos los problemas que la vida les planteaba.

En los últimos años esta situación cambió radicalmente. Cambió porque el modelo psicosocial sustituyó al modelo médico en la concepción de psicoterapia y ello significó grandes modificaciones en la manera de definir su modo de operar y de evaluar sus resultados. El concepto de "fin de tratamiento" sustituyó a la noción de "alta", queriendo significarse así que la conclusión de una terapia merece tratarse como un estadio o como parte de un proceso que puede tener otras manifestaciones ulteriores.

La mejor manera de visualizar la concepción cognitiva del final de un tratamiento es observando sus manifestaciones en relación con los siguientes tres tipos de abordajes:

Cuando el tratamiento está dirigido a mitigar el sufrimiento en torno a un problema focalizado, el final del tratamiento está centrado, por lo general, en lograr que el paciente pueda ver disminuidos o eliminados los síntomas por los que consulta.

Cuando el tratamiento está orientado a mejorar maneras específicas de interactuar, el final del tratamiento estará determinado por la capacidad de generar nuevas formas de relación o de comunicarse con los demás.

Si la terapia está dirigida a favorecer el desarrollo personal y, por ende, su objetivo está vinculado con la necesidad de mejorar las condiciones de vida en general del paciente, el final del tratamiento será, lógicamente, mucho más indefinido. La mejor marca del final del tratamiento en ese caso estará dada por la percepción intersubjetiva de que el paciente ha tenido éxito en reorganizar su proyecto personal y que cuenta con un renovado guión que puede habilitarlo para volver a encarar el futuro con esperanza.

La forma más simple de establecer el modo en que ha funcionado efectivamente un tratamiento es cotejar los logros alcanzados con los objetivos establecidos en el contrato inicial. En ese sentido, es recomendable que el paciente y el terapeuta participen conjuntamente, hasta donde les sea posible, en fijar las metas de la terapia.

El final de una psicotrapia se alcanzará cuando esos objetivos se hayan cumplido. O cuando, a pesar de todos los esfuerzos, resulte evidente que no se podrán alcanzar. Porque es indispensable pensar que, a pesar del desarrollo alcanzado hasta el momento, la terapia continúa teniendo obstáculos y limitaciones. No es un procedimiento que pueda garantizar un éxito absoluto. No es razonable tampoco que le exijamos tanto. Es un medio bastante sofisticado con el que cuentan los seres humanos en la actualidad para mejorar sus condiciones de vida y resolver muchas de sus dificultades.

Pero los problemas que los aquejan son innumerables. Y ello también debe tenerse presente en el momento de la finalización de la terapia. Lo que siga de allí en más, en la vida de ese individuo, podrá estar cubierto de nuevas y complejas situaciones que tal vez lo empujen nuevamente a la necesidad de requerir ayuda.

Material consultado:
Terapia Cognitiva. Fernández Alvarez, H. En "El bienestar que buscamos. Tres enfoques terapéuticos, pág. 245-248, AH Editores, Buenos Aires, 1999.

¿Cuándo puede cambiar la gente?

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Concluyamos con algunas de la condiciones bajo las cuales la gente puede cambiar. La gente puede cambiar:

1.-Cuando pasa de un estadio a otro en el momento que está preparada y no antes.
2.-Cuando aplica los procesos adecuados a su estadio actual de condiciones bajo las cuales intenta dar un paso hacia el cambio de acción.
3.-Cuando sigue una terapia que encaja con su estadio de cambio más que intentar encajar el estadio de cambio preferido de la terapia.
4.-Cuando más que desmoralizarse por sus recaídas, aprende de ellas.
5.-Cuando entiende las complejidades del cambio en vez de reducirlo todo a un solo proceso, tales como la toma de conciencia, el contra-condicionamiento, la fuerza de voluntad o la relación terapéutica.
6.-Cuando trabaja en los niveles más próximos que se adecuan a sus problemas.
7.-Cuando se centra en los niveles más profundos si necesita superarlos.
8.-Cuando comprende su incapacidad de cambiar debido a la atribución incorrecta de niveles de cambio que no se adecuan a su problema.
9.-Cuando entiende que la resistencia al cambio se debe a correspondencias erróneas entre los estadios y/o niveles de cambio del terapeuta y del cliente.
10.-Cuando tiene mejores orientaciones y modelos que le guían a través de los estadios y niveles de cambio.

Material consultado:
¿Por qué no se mueven los continentes? ¿Por qué no cambian las personas? Prochaska, J. O. y Prochaska, J.M. Revista de Psicoterapia, Vol XII, Nº 46-47, p. 33, 2001.

Manos a la obra: Estadio de acción

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Para progresar hacia el estadio de acción, se deben aplicar procesos más existenciales como la auto-liberación, procesos más humanísticos como las relaciones de ayuda, y procesos más conductuales como el contracondicionamiento, el control de estímulos y el control de refuerzo. En el estadio de acción se utilizan estos procesos para modificar abiertamente la conducta problemática al menos hasta ciertos criterios mínimos de éxito. El estadio de acción es el período más ajetreado que entraña el mayor uso de procesos particulares de cambio. El estadio de acción dura más tiempo de lo que se espera, generalmente unos seis meses de esfuerzos concentrados antes de que los riesgos de recaída se reduzcan.

Si se pasa de la preparación a la acción y se continúa dependiendo de la toma de conciencia o de la auto-reevaluación existe mayor probabilidad de que se fracase. En este caso, no se está utilizando el proceso de cambio adecuado al estadio en que se halla la persona. No saben cómo cambiar.

Los terapeutas que no utilizan los procesos apropiados al estadio de cambio del cliente no saben cómo ayudar a sus clientes a cambiar. Los terapeutas conductuales, por ejemplo, que aplican el contracondicionamiento y el control de estímulos con los precontempladores o los contempladores probablemente generan resistencia en lugar de progreso. De forma parecida, los terapeutas psicodinámicos (por ejemplo, psicoanalistas) que quieren continuar incrementando la conciencia de los clientes preparados para la acción, también es probable que aumenten la resistencia a la terapia.

La tabla I resume las relaciones que ha revelado nuestra investigación entre los estadios y los procesos de cambio aplicados para hacer progresar hacia el próximo estadio.

No sólo deben aplicarse adecuadamente los procesos de cambio sino que deben aplicarse con la frecuencia y la duración necesarias si se quiere obtener éxito. Se oye comentar frecuentemente que alguien ha acudido a la terapia y que no le ha servido para nada. ¿Pero con qué frecuencia ha acudido? La investigación realizada acerca de las relaciones dosis-respuesta indica que la mayoría de los que acuden a menos de seis sesiones de terapia no reciben las dosis suficientes para producir algún efecto. Los que siguen la terapia durante menos de seis meses tienen menos posibilidades de obtener el beneficio completo de la terapia. Siempre se comenta a los precontempladores que corren el riesgo de dejar la terapia antes de empezar. "Dadnos seis sesiones y podemos obtener una diferencia significativa; dadnos seis meses y podemos obtener una diferencia sustancial". Por diferencia significativa entendemos que podemos ayudarles a progresar un estadio en seis sesiones. Nuestra investigación sobre los fumadores indica que los que progresan un estadio en un mes tienen el doble de posibilidades de dejar de fumar en seis meses. Con seis meses de terapia podemos ayudar al cliente a actuar de forma más eficaz y a reducir, en gran parte, los riesgos de la recaída.

Pero, ¿con qué frecuencia es necesario activar los procesos de toma de conciencia y de auto-reevaluación antes de que se esté preparado adecuadamente para la acción? ¿Con qué frecuencia y por cuánto tiempo es necesario contar con la auto-liberación, las relaciones de ayuda y el contracondicionamiento antes de librarse de los riesgos de la recaída? Desgraciadamente, con la mayoría de los problemas, tenemos pocos o casi ningún dato para decidir en qué medida cada proceso es necesario para progresar. El hecho es que, como científicos y profesionales sabemos demasiado poco acerca de cómo ayudar a las personas a cambiar.

Sin datos adecuados ni un feedback sistemático, mucha gente se ve forzada a depender de un aprendizaje basado en el tanteo para descubrir cómo cambiar. Creemos que ésta es una razón significativa del por qué las recaídas son más una regla que una excepción en lo que se refiere al cambio de los patrones y problemas crónicos. Hemos reformulado la recaída como una oportunidad excelente para aprender, no para ser considerada causa de fracaso. De hecho, la gente que entra en acción y fracasa tiene el doble de posibilidades de tener éxito durante los siguientes seis meses que aquellos que no emprenden ninguna acción durante el primer mes de intervención. La persona que con el tiempo consigue dejar de fumar lo ha hecho después de tres o cuatro intentos serios distribuidos a lo largo de siete a diez años.

Tabla I: Estadios de cambio


Precontemplación - Contemplación

Preparación

Acción - Mantenimiento

Procesos

Toma de conciencia




Alivio dramatizado




Reevaluación del entorno





Auto-reevaluación





Autoliberación




Control de contingencias




Relaciones de ayuda




Contra-condicionamiento




Control de estímulos


Material consultado:
¿Por qué no se mueven los continentes? ¿Por qué no cambian las personas? Prochaska, J. O. y Prochaska, J.M. Revista de Psicoterapia, Vol XII, Nº 46-47, pp. 25-27, 2001.

Estadio de preparación

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La preparación es el estadio en el que se pretende emprender la acción en un futuro cercano, normalmente dentro del plazo de un mes. Tal como indica el nombre de la fase, las personas se hallan más preparadas para la acción. Tienen más confianza en sí mismas que los contempladores que pueden controlar su comportamiento problemático. Los pros del cambio, pesan más que los contras. Tienen un plan concreto de cambio y puede que ya estén haciendo pequeños pasos para reducir sus conductas problemáticas. Y en los próximos seis meses, la mayoría de quienes están en el estadio de preparación emprenderán la acción del cambio. Pero, igual que con muchos otros problemas, la mayoría de los que empiezan a actuar fracasarán. Tarde o temprano recaerán en los viejos patrones. Muchas de estas personas no saben cómo cambiar.

Durante nuestra investigación sobre cómo se cambia, hemos descubierto que uno de los secretos del éxito es que se deben utilizar los procesos adecuados de cambio para progresar a través de los estadios particulares del cambio. El progreso de la precontemplación a la comtemplación entraña la aplicación de unos procesos cognitivos y afectivos, como el desahogo catártico o la toma de conciencia. El movimiento de la contemplación a la preparación implica el uso de procesos cognitivos y evaluativos como la toma de conciencia o la auto-reevaluación.

¿Por qué no se mueven los continentes? ¿Por qué no cambian las personas? Prochaska, J. O. y Prochaska, J.M. Revista de Psicoterapia, Vol XII, Nº 46-47, pp. 24-25, 2001.

¿Qué tipo de personas abandona la terapia? Resistencia y cambio en terapia: Los precontempladores

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Se cambia progresando a través de una serie de estadios:

1.- El estadio de precontemplación
La precontemplación es la fase en la cuál no se intenta cambiar el comportamiento en un futuro previsible. Se puede estar en el estadio de precontemplación porque no se es consciente de que los comportamientos son problemáticos. Esta falta de conciencia se puede deber a la ignorancia. También se puede no ser consciente que se tienen problemas a causa de una actitud defensiva. Las personalidades paranoicas o psicopáticas a menudo creen que son los otros que tienen que cambiar, pero no ellos. En el Cuestionario de los Estadios del Cambio, los precontempladores que empiezan la terapia generalmente están de acuerdo con la siguiente afirmación: "No soy yo quien tiene problemas, ni tengo por qué estar aqui."

Los precontempladores también se desmoralizan con respecto a sus habilidades para cambiar. Probablemente han intentado cambiar, pero han fracasado. No creen que pueden cambiar. Al menos no lo pueden hacer sin ayuda externa. La ignorancia, la actitud defensiva y la desmoralización son barreras muy significativas para el cambio. Mucha de estas barreras pueden ser particularmente auto-derrotistas, ya que hace que los precontempladores muestren resistencia a la ayuda exterior que podría facilitar el cambio. Los precontempladores acuden la mayoría de las veces a la terapia porque se ven presionados por la pareja, los pafres, la escuela o el juzgado. No hace falta decir que corren un gran riesgo de abandonar, incluso aunque necesiten más terapia que otras personas en otros estadios de la terapia.

Intentamos predecir quién terminaría la terapia prematuramente. Utilizando los mejores pronosticadores de la literatura de la terapia, tales como la naturaleza, gravedad o intensidad del problema, el status socioeconómico, la edad y el sexo, fuimos incapaces de predecir quién abandonaría prematuramente. Mediante la utilización de medidas relacionadas con los estadios, fuimos capaces de predecir el 93% de los abandonos de la terapia. Los que abandonaron prematuramente estaban claramente en un estadio de precontemplación. Como terapeutas no podemos ayudar a cambiar, sino les permitimos estar en terapia.

No sólo muchos precontempladores no pueden cambiar, sino que muchos no quieren cambiar. Como grupo, consideran que los pros de sus conductas problemáticas pesan más que los contras. Por ejemplo, mientras la mayoría de la sociedad considera que los peligros del tabaco pesan más que los beneficios, los fumadores en el estadio de precontemplación manifiestan el patrón opuesto. Creen que los beneficios pesan más que los contras. Este desequilibrio también puede surgir de la desmoralización respecto a la disonancia cognitiva, llevando a valorar los comportamientos a los cuáles se está enganchado. Finalmente, el desequilibrio puede derivarse de la actitud defensiva, al racionalizar el comportamiento que incremente el riesgo de enfermedad o muerte. Por otro lado, hay algunos precontempladores bien informados que creen que pueden cambiar pero no quieren cambiar ya que en su juicio racional los beneficios del comportamiento pesan claramente más que los costes.

Material consultado:
¿Por qué no se mueven los continentes? ¿Por qué no cambian las personas? Prochaska, J. O. y Prochaska, J.M. Revista de Psicoterapia, Vol XII, Nº 46-47, 22-23, 2001.