El enfoque de la personalidad de Millon

Sanchez, R. (2006). Parte IV del artículo: "El papel de la personalidad en los trastornos isquémicos-cardiovasculares" En Factores psicológicos y trastornos isquémicos cardiovasculares. Urquijo, S. (comp). Editorial UNMdP, Mar del Plata (en prensa).

IV.I. Teoría.

Más allá de la divergencias halladas en la literatura respecto a la relación entre personalidad y TIC, lo que los distintos estudios realizados desde los trabajos seminales de Friedman y Rosenman hacia fines de los 50' han demostrado es el potencial rol de la personalidad como determinante en la aparición y curso de los TIC. Sin embargo, tal como se expuso previamente, no existe acuerdo sobre cuales serían los rasgos, estilos o trastornos de la personalidad que se asociarían a los trastornos cardiovasculares, si bien es factible que no exista un único tipo de personalidad capaz de incrementar la posibilidad de la aparición de tales trastornos sino que, por el contrario, existan diferentes tipos de personalidad que podrían asociarse con dichas patologías. En otras palabras, diferentes maneras de ser pueden relacionarse con la aparición y mantenimiento de los TIC.

Por todo lo anterior, resulta pertinente continuar indagando acerca de la personalidad en pacientes que sufren enfermedades cardíacas, utilizando nuevas aproximaciones teóricas e instrumentos adecuados para la evaluación de la personalidad con el objetivo de obtener información precisa sobre el particular.

Una de las teorías psicológicas actuales más relevantes al momento de estudiar la personalidad y sus trastornos es la de Theodore Millon (Millon, 1976; Millon, 1990; Millon y Everly, 1994; Millon y Davis, 1998; Millon y Davis, 2000). La conceptualización de Millon respecto a la personalidad y sus trastornos resulta, en principio, adecuada para el estudio de los pacientes con enfermedades cardiovasculares ya que permite un acercamiento teórico e instrumental al tema del funcionamiento de la personalidad y al de por qué, en ocasiones, este funcionamiento puede resultar disfuncional provocando en los sujetos diferentes grados de malestar clínicamente significativo.

La primera propuesta teórica de Millon estaba basada en un modelo de aprendizaje biosocial (Millon, 1976; Millon y Everly, 1994) y la noción de refuerzo era el tema unificador del modelo. Millon (1976) decía que el refuerzo buscado podía ser la persecución del placer o la evitación de dolor (polaridad placer-dolor), que ese refuerzo podía ser buscado en sí mismo o en los otros (polaridad sí mismo-otros), y finalmente, que el individuo podía actuar de manera activa o de manera pasiva para alcanzarlo (polaridad pasivo-activo). La teoría sostiene que a partir del conocimiento de los defectos de estas tres dimensiones polares es posible derivar de forma deductiva ocho trastornos de personalidad básicos, combinando la naturaleza (positivo o placer contra negativo o dolor), la fuente (sí mismo versus otros), y las conductas instrumentales (activo contra pasivo). El modelo incluía, además, tres variantes de trastornos de personalidad más severos. De acuerdo con la idea de continuidad sindrómica que sostiene el autor (Millon, 1976; Millon y Everly, 1994; Millon y Davis, 1998; Choca, 1999), los tres trastornos de personalidad patológica pueden ser considerados como elaboraciones más graves de los trastornos de personalidad básicos, que a su vez son una desviación patológica de estilos normales y saludables. Según Millon, a medida que la severidad de la sintomatología aumenta, el sabor distintivo de los diferentes estilos de personalidad se atenúa (Choca, 1999) por lo que estos tres trastornos deben entenderse como derivaciones más patológicas, disfuncionales y desadaptativas de los otros tipos.

Otro notable hito en su desarrollo teórico ocurrió cuando Millon reformuló su teoría de la personalidad y sus trastornos para tener en cuenta los conceptos de la evolución mediante una teoría más evolutiva, filogenética, del desarrollo humano (Millon, 1990). El nuevo modelo procede a una reevaluación de las características más profundas en las que se basa el funcionamiento humano. La atención pasa de la psicología a otras expresiones de la naturaleza, examinando principios universales (de la evolución) derivados de manifestaciones no psicológicas. Cada especie muestra aspectos comunes en su estilo adaptativo, pero existen diferencias de estilo y de éxito adaptativo entre los miembros frente a los diversos y cambiantes entornos que enfrentan. La personalidad sería el estilo distintivo de funcionamiento adaptativo que exhibe un organismo o especie frente a sus entornos habituales. Los trastornos de la personalidad serían estilos particulares de funcionamiento desadaptativo. La ampliación del modelo para incluir las fases de evolución no requirió una revisión significativa de las tres polaridades originales.

Concebida de este modo, la personalidad normal reflejaría los modos específicos de adaptación de un miembro de una especie que son eficaces en ambientes previsibles; los trastornos de personalidad representarían diferentes estilos de funcionamiento mal adaptados atribuibles a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad de un miembro para relacionarse con los ambientes con que se enfrenta.

En el cuadro siguiente, se presenta la clasificación de Millon de la personalidad y sus trastornos:

Cuadro 2. Clasificación de Millon de estilos y trastornos de la personalidad [1].

	Tendencia existencial				Estrategia de replicación
	Realzamiento de la vida		Preservación de la vida		Propagación reproductiva			Sostenimiento reproductivo
Polaridad	Dolor - Placer				Sí mismo - Otros
Deficiencia patológica	Placer - Dolor - +		Placer Dolor		Sí mismo - Otros +		Sí mismo + Otros -			Si mismo Otros
Modos de adaptación	Estilo de Personalidad Normal / Trastornos de la personalidad del DSM-III-R
Pasiva: Acomodación	Retraído / Esquizoide	Sometido / Masoquista		Concordante / Dependiente		Firme / Narcisista			Conformista / Compulsivo
Activa: Modificación	Vacilante / Evitativo	Controlador / Sádico		Comunicativo / Histriónico		Discrepante / Antisocial			Insatisfecho / Negativista
Variante Disfuncional	Esquizotípico	Límite o Paranoide		Límite		Paranoide			Límite o paranoide

La propuesta original de Millon (1969) influyó en el desarrollo de un nuevo sistema de clasificación psiquiátrico propuesto en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA, 1980). El DSM-III trajo como novedad la creación de un sistema de clasificación multiaxial, con ejes múltiples para evaluar a los individuos en diversas dimensiones. La inclusión de un eje especialmente diseñado para sostener la composición de la personalidad (el eje II), era fiel a la división original de Millon entre personalidad patológica y otros tipos de psicopatología (Choca, 1999) (incluidas en el eje I del Manual). En el mismo sentido, el DSM-III (APA, 1980) planteaba explícitamente la diferencia entre rasgos y trastornos de la personalidad, reservando este último término para el caso de que "los rasgos de personalidad sean inflexibles y desadaptativos, causen incapacitación social significativa, disfuncionalidad ocupacional o malestar subjetivo". A su vez, los rasgos de personalidad eran definidos como "pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo y se hacen patentes en un amplio margen de importantes contextos personales y sociales" (Belloch, Martínez-Narváez y Pascual, 1996). Esta tercera versión del Manual clasificaba los trastornos de la personalidad en tres grupos: a) extraños y excéntricos (trastornos esquizoide, esquizotípico y paranoide), b) teatrales, emotivos o erráticos (antisocial, límite, histriónico y narcisista), y c) (evitativo, dependiente, obsesivo compulsivo y pasivo agresivo). Esta división se mantendría hasta la actualidad, si bien se registraron algunos cambios en los trastornos específicos que incluye cada grupo.

En la pronta revisión del DSM-III, el DSM-IIIR (APA, 1988), se discutió la posibilidad de agregar dos trastornos de personalidad, el sádico y el masoquista. Estos trastornos fueron incluidos en el apéndice de categorías diagnósticas que requieren estudios ulteriores, aunque fueron excluidos luego en el DSM-IV (APA, 1995). Sin embargo, estas nuevas categorías diagnósticas fueron incorporadas por Millon a su teoría (Millon, 1999b).

En la revisión del DSM que llevó a su cuarta edición, el grupo de trabajo para los trastornos de la personalidad evaluó la posibilidad de agregar un trastorno depresivo de personalidad. Aunque el prototipo se descartó y aparece en el apéndice del DSM-IV (APA, 1995) como una entidad que necesita de estudios futuros, Millon tomó este concepto y agregó el prototipo a su lista en la tercera versión del MCMI aparecida en 1994 (Millon, 1997b).

Los prototipos básicas de los trastornos de la personalidad tal como son definidos, por el DSM-IV (APA, 1995) o por Millon, son caracterizaciones descriptivas que responden a tipos ideales o versiones puras de los trastornos. Sin embargo, existen numerosas variaciones de los trastornos prototípicos que resultan tanto de la investigación empírica como de la práctica clínica y que combinan aspectos de más de un trastorno básico (Millon y Davis, 1998; Millon y Davis, 2000; Choca y Van Denburg, 1998). Es decir, por ejemplo, no existe un único trastorno dependiente de la personalidad sino que pueden observarse diferentes variaciones y distintas formas de expresarse fenotípicamente de cada trastorno prototípico. Las diferentes variantes que combinan rasgos de más de un tipo de personalidad reciben el nombre de subtipos.

Millon (Millon y Davis, 2000; Millon y Davis, 1998), presenta diferentes subtipos de cada trastorno. Así, por ejemplo, para el trastorno dependiente de la personalidad junto al prototipo puro aparecen además combinaciones con características de los trastornos evitativo, autoagresivo (masoquista), esquizoide y depresivo.

Choca y Van Denburg (1998), por su parte, presentan combinaciones que reúnen características de dos o tres trastornos. Por ejemplo, junto al prototipo puro presentan las siguientes variaciones del trastorno dependiente de la personalidad: evitativo, evitativo - esquizoide, evitativo - compulsivo, evitativo - negativista, histriónico, histriónico - negativista, narcisista - histriónico, narcisista - antisocial, narcisista - compulsivo, antisocial, compulsivo, negativista y negativista - evitativo.

Considerar no sólo al trastorno básico sino la correspondiente variación asegura un diagnóstico más rico y preciso, lo que permite al clínico una mayor discriminación entre pacientes diagnosticados, de acuerdo a los criterios del DSM-IV (APA, 1995) con un mismo trastorno. De esta manera, se tienen en cuenta aspectos de la persona que quedan ocultos bajo el rótulo de un trastorno específico. Para seguir con el ejemplo, un dependiente-evitativo (que intentará asegurar aún más su dependencia para no tener que enfrentar la situación social de buscar otros vínculos de los que depender), puede ser diferente a un dependiente-compulsivo (que asegurará su dependencia mediante conductas perfeccionistas y obsesivas) y ambos a su vez diferentes a un dependiente-negativista (que puede ser que se resista a la dependencia pero de manera obstruccionista).

Millon (2000) sugiere que el eje II del DSM-V debería considerar la diferenciación de los trastornos de la personalidad en subtipos.

Como se ha dicho anteriormente, Millon presenta un particular sistema de clasificación basado en los lineamientos de su teoría. El autor rechaza el agrupamiento en clusters (A, B y C) del DSM-IV (APA, 1995) y sostiene que agrupar los trastornos por características descriptivas no tiene ninguna significación pronostica, ni significado etiológico, ni lógica alguna en términos de un modelo teórico (Millon & Davis, 1998). El sistema clasificatorio de Millon de los trastornos de la personalidad se presenta resumido en el cuadro 3.

Cuadro 3. Agrupamiento actual de los prototipos de personalidad de Millon [2].

Personalidades con dificultades para el placer	Esquizoide
	Evitativo
	Depresivo
Personalidades con problemas Interpersonales	Dependiente
	Histriónico
	Narcisista
	Antisocial
Personalidades con conflictos intrapsíquicos	Sádico
	Compulsivo
	Negativista
	Masoquista
Personalidades con déficit estructurales	Esquizotípico
	Límite
	Paranoide
	Descompensado

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[1] Adaptado de Millon (1990) y Millon (1997).

[2] Adaptado de Millon y Davis (1998).