Psicología y psicoterapias cognitivas. Psicología positiva. Autoayuda. Investigaciones. Opinión. Neurociencias.

Papel de la personalidad en los trastornos isquémicos-cardiovasculares en Mar del Plata, Argentina

| 25/9/07

Sanchez, R. (2006). Parte VI (y final) del artículo: "El papel de la personalidad en los trastornos isquémicos-cardiovasculares" En Factores psicológicos y trastornos isquémicos cardiovasculares. Urquijo, S. (comp). Editorial UNMdP, Mar del Plata (en prensa).

IV.III. Consideraciones finales.

Millon sostiene que el desarrollo consistente de una teoría es el requisito necesario para poder entender a la personalidad (Millon, 2002; Millon, 1999a; Davis, 1999). A partir de allí, se podrá postular un sistema clasificatorio, diseñar instrumentos de evaluación y proponer una línea de tratamiento terapéutico. Así, como sostiene Millon, teoría, clasificación, evaluación y intervención, son los cuatro pilares que hacen a una ciencia clínica madura de la personalidad.

Con la asunción del modelo evolucionista (Millon, 1990) la teoría ha ganado en complejidad y alcance pero manteniendo los lineamientos iniciales de 1969. Estos cambios fueron provocados por la necesidad de adecuar el marco teórico a los nuevos hallazgos surgidos de la investigación y de la práctica clínica.

La clasificación de la personalidad de Millon se ha enriquecido incluyendo los diferentes prototipos de personalidad que en algún momento estuvieron dentro de la nosología oficial de la American Psychiatric Association en las distintas versiones del DSM, dando por resultado una clasificación más fecunda y representativa de la problemática de la personalidad.

La teoría de la personalidad de Millon, su sistema clasificatorio, y su metodología de evaluación (que supone un punto de enlace entre los conceptos teóricos y la realidad), se van enriqueciendo mutuamente en un movimiento de realimentación continua.

V. Evaluación de la personalidad en una población de pacientes cardíacos de la ciudad de Mar del Plata con el Inventario Clínico Multiaxial de Millon II.

V.I. Antecedentes y resultados.

En una investigación realizada en la ciudad de Mar del Plata (Sanchez, 2004; Sanchez, 2003; Sanchez y Urquijo, 2003; Urquijo, Sanchez, Monsson, Heredia, 2001), se evaluó la personalidad de un grupo de pacientes cardíacos, internados en Unidad Coronaria del Hospital Interzonal General de Agudos. El instrumento utilizado fue el MCMI-II (Millon, 1999b). Se obtuvo información de 149 pacientes, 113 (76,8%) de sexo masculino y 36 (24,2%) de sexo femenino.

Para interpretar los resultados de la aplicación del instrumento a los pacientes evaluados se determinó, en primera instancia, cual era la escala del perfil de personalidad que aparecía con la puntuación más elevada. La escala más elevada define el tipo de perfil de personalidad. Posteriormente, se agruparon esos datos de acuerdo a las cuatro grandes categorías clasificatorias propuestas por Millon (Millon y Davis, 1998) (véase el Cuadro 3.):

- Estilos con dificultades para el placer [DPP] (que subsume las escalas esquizoide y evitativa).

- Estilos con problemas interpersonales [PI] (escalas dependiente, histriónica, narcisista y antisocial).

- Estilos con conflictos intrapsíquicos [CI] (escalas agresivo-sádica, compulsiva, pasivo-agresivo y autodestructivo-masoquista).

- Personalidades con déficit estructurales [DE] (escalas esquizotípica, límite y paranoide).

El último grupo supone niveles más graves de disfuncionalidad que los anteriores, según la teoría de la continuidad sindrómica que sostiene el autor (Millon, 1976; Millon y Everly, 1994; Millon y Davis, 1998; Choca, 1999). La clasificación de los resultados se completa con dos categorías: sin trastorno de personalidad [STP] y perfiles inválidos [INV] (aquellos en los que la escala de sinceridad, una de las escalas que mide tendencia de respuestas, excede el máximo permitido por el instrumento). Los resultados se muestran en la Tabla 1[1]:

Tabla 1. Clasificación por categorías diagnósticas.

N

%

IC

INV

17

11,4

7-17 %

STP

4

2,7

1-6%

DPP

9

6,0

3-11%

PI

19

12,8

9-19%

CI

67

45,0

37-53%

DE

33

22,1

16-29%

TOTAL

149

100

[1] En las tablas subsiguientes se incluye junto a los porcentajes el intervalo de confianza (IC) obtenido con el método de Gosh (Glass & Hopkins,1996).


Al analizar los resultados obtenidos surge en primer término la elevada incidencia de participantes con un supuesto trastorno de la personalidad. Por ejemplo, según el DSM-IV (APA, 1995) el trastorno paranoide de la personalidad afecta al 0,5-2,5% de la población general y al 2-10% de los pacientes ambulatorios psiquiátricos, mientras que en la muestra estudiada la prevalencia de este trastorno superó el 12% de los perfiles válidos. Respecto al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, según la nosología oficial éste tiene una prevalencia estimada del 1% en la población general y del 3-10% en individuos que acuden a clínicas de salud mental, mientras que en la población estudiada este trastorno alcanzó al 28% de los perfiles válidos. Otro tanto puede decirse respecto al porcentaje total de participantes que pueden ser diagnosticados con un trastorno de la personalidad: mientras que para la población general se estima una prevalencia aproximada del 15% (Pérez Urdániz y otros, 2003; Pérez Urdániz y otros, 2001) y de un 50% entre pacientes con trastornos psiquiátricos (Pérez Urdániz y otros, 2003), en la población estudiada ese porcentaje alcanza al 86% de la muestra y al 97% de los perfiles validos.

La alta prevalencia de trastornos de la personalidad encontrada en la población objeto de este estudio hace recomendable tener en cuenta la observación de Choca y Van Denburg (1998) respecto a que los resultados del MCMI están muy condicionados por los sentimientos y percepciones del sujeto en el momento de responder al inventario, sobre todo cuando éste sufre graves perturbaciones o se encuentra en un estado muy distinto al habitual. Como se dijo anteriormente, los participantes que formaron parte de este estudio se encontraban internados en Unidad Coronaria a causa de su afección cardíaca, por lo tanto tal vez sería más adecuado considerar los resultados como reflejo del estado del sujeto en el momento de la toma (Piersma, 1989) y sus puntuaciones podrían variar si se obtuvieran en otro momento.

Como ya ha sido dicho, Craig (1999a) también sostiene que los datos de la investigación sugieren que algunas escalas del MCMI son medidas de estilos y no de trastornos de personalidad. La escala de personalidad compulsiva, que en este trabajo representó a más de la mitad de los participantes del grupo con conflictos interpersonales y al 28% del total de los perfiles válidos, es una de las que se sostiene que evalúa estilo y no trastorno de la personalidad.

La duda aquí planteada (alta prevalencia de trastornos de la personalidad en pacientes con trastornos isquémicos cardiovasculares o puntajes sobreevaluados por la situación en la que se encontraba el participante al momento de responder al inventario) en parte podrá ser salvada en trabajos futuros, donde se evalué a este tipo de pacientes en condiciones más habituales, fuera ya de la internación.

Se realizó también el análisis de las frecuencias de cada una de las escalas de los grupos diagnósticos de mayor incidencia (personalidades con conflictos intrapsíquicos y personalidades con déficit estructurales). Los resultados se muestran en las tablas 2 y 3.

Tabla 2.Escalas de conflictos interpersonales.

Escalas CI

N

%

IC

Agresivo

10

14,9

8-25%

Compulsivo

37

55,2

43-66%

Pasivo-Agresivo

7

10,4

5-19%

Autodestructivo

13

19,4

11-30%

TOTAL

67

100

En la Tabla 2. se observa que dentro del grupo de participantes con conflictos intrapsíquicos más de la mitad cumple los criterios del instrumento para el diagnóstico de un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, mientras que cerca del 20% podría diagnosticarse con un trastorno autodestructivo (masoquista) de la personalidad. Esta última categoría que fuera incluida el Apéndice de categorías diagnósticas que requieren estudios ulteriores en el DSM-III-R (APA, 1988) y que fuera excluida luego del DSM-IV (APA, 1995), como se dijo anteriormente fue incorporada por Millon en la revisión que llevó a la segunda versión del MCMI (Millon, 1999) aparecida al mismo tiempo que el DSM-III-R.

Tabla 3. Escalas de déficit estructurales.

Escalas DE

N

%

IC

Esquizotípico

12

36,4

22-53%

Límite

5

15,2

7-31%

Paranoide

16

48,5

33-65%

TOTAL

33

100

En la Tabla 3. se observa que dentro de las personalidades con déficit estructurales prevalecen los tipos paranoide y esquizotípico. Como ya ha sido expresado, en la teoría del autor los trastornos de personalidad con déficit estructurales suponen un grado mayor de gravedad que los otros trastornos de personalidad, diferencia que no se da en la nosología oficial de la American Psychiatric Asociation tal como queda registrada en las distintas versiones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM).

Puede realizarse un análisis de los resultados presentados hasta aquí a partir del los lineamientos teóricos de Millon y de la literatura existente sobre el impacto de la personalidad en personas con TIC. Dicho análisis se efectúa en el siguiente apartado.


V.II. Relación entre los resultados obtenidos y las personalidades Tipo A y Tipo D.

Los resultados obtenidos en el trabajo reseñado anteriormente pueden relacionarse con ciertos conceptos teóricos de las personalidades tipo A y D:

V.II.A. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP).

En la muestra estudiada el 28% de los participantes podrían ser diagnosticados con un TOCP de acuerdo a la evaluación del MCMI-II. Según Craig (1999a), la escala compulsiva del instrumento correlaciona positivamente con otras medidas que sugieren control de conducta y emociones, y negativamente con medidas de trastornos psiquiátricos; también es una escala que aparece frecuentemente elevada en población normal. Por lo tanto, quizá lo propio de muchos de los pacientes con trastornos isquémicos cardiovasculares sea el control de conductas y emociones y no necesariamente un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. Esta característica (control de conducta y emociones) concuerda con la inhibición social, componente fundamental de la personalidad tipo D. La inhibición social se definía por la tendencia a mantenerse distanciado de los demás, por inhibir a menudo la expresión de los sentimientos y por bajos niveles de soporte social percibido.

V.II.B. Personalidades con conflictos intrapsíquicos.

Respecto al tipo de trastornos encontrados, surge en primera instancia el factor de la gravedad ya que no sólo los del tipo con déficit estructurales son los más graves sino que, según Millon (Millon y Davis, 1998), los del grupo de conflictos intrapsíquicos (Tabla 2) pueden reflejar un nivel de funcionamiento más grave que los del grupo de estilos con problemas interpersonales. Estas personas, según Millon (Millon y Davis, 1998) tienen dificultades para relacionarse con los demás de manera que les resulte satisfactoria; aún en entornos favorables anulan sus posibilidades de satisfacción o piensan que son incapaces de sentirse contentos. Los conflictos que viven estas personalidades pasan por asumir una posición dependiente o independiente (como en el caso del compulsivo) o por evitar la discordancia entre lograr el placer o evitar el displacer (como en el caso del autodestructivo). Estos dos aspectos también recuerdan a los componentes de la personalidad tipo D revisados anteriormente. Así, la afectividad negativa podría relacionarse con la dificultad para obtener placer de los sujetos autodestructivos como la inhibición social con la dificultad de establecer vínculos interpersonales satisfactorios de los sujetos compulsivos. Sin embargo, estas relaciones deberían estudiarse más profundamente en trabajos posteriores. Del mismo modo, también existe un paralelismo entre el patrón de vida sobreexigido de la personalidad obsesivo-compulsiva y el patrón de personalidad tipo A (Millon y Davis, 1998).

V.II.C. Personalidades con déficit estructurales.

En cuanto al grupo con déficit estructurales, no caben mayores dudas de que se trata siempre de trastornos de personalidad y no de estilos, ya que no se reconocen estilos de personalidad normales esquizotípicos, límites o paranoide. Aún Choca (Choca y Van Denburg, 1998), quien más activamente sostiene que el MCMI es una evaluación del estilo de personalidad más que de trastornos, postula que las escalas de déficit estructurales (juntamente con la autodestructiva y la agresiva-sádica) están claramente asociadas a un funcionamiento patológico de la personalidad. En estos pacientes (más del 20% del total de la muestra), entonces, la presencia de un trastorno de la personalidad grave aparece con más fuerza.

Al hablar de las personalidades con déficit estructurales, Millon (Millon y Davis, 1998) señala que se trata de personalidades socialmente incompetentes, con dificultades de relación y a menudo aislados, hostiles o confusos, por lo que son incapaces de suscitar el apoyo interpersonal que podría reforzarlos y orientarlos hacia un estilo de vida más eficaz y satisfactorio. Millon (1969) denomina a esta característica como competencia social defectiva y se refiere a la historia personal errática de estas personas y a su incapacidad de alcanzar un nivel de manejo social proporcionado a sus aptitudes y talentos. La inhibición social, propia de la personalidad tipo D, también parece mantener una fuerte relación con la competencia social defectiva de la que habla Millon.

En el caso particular del trastorno paranoide de la personalidad, la desconfianza suspicaz hacia los otros y el deseo de no mantener relaciones en las que pueda perder el poder de autodeterminación resultan características predominantes. Por tanto, es distintivo de estas personas el bajo apoyo social percibido y el mantenerse distanciado de los demás, propio de la personalidad tipo D.

En resumen, entonces, los resultados obtenidos permiten mantener la hipótesis de la relación entre los TIC y los trastornos de personalidad. Además, permiten avanzar hacia la detección de cuales son los trastornos más relacionados con dicha patología. Los trastornos obsesivo-compulsivo y paranoide de la personalidad aparecieron con una frecuencia muy alta en la población estudiada. Ambos trastornos mantienen puntos de contacto con la personalidad Tipo D, indicada en la literatura con una estrecha relación con los trastornos isquémicos cardiovasculares. Entonces, en principio estos resultados permitirían sostener la hipótesis de que los trastornos cardiovasculares se relacionan con ciertos tipos de personalidad que han sido estudiados anteriormente. En particular, aparece como más fuerte la relación con la personalidad tipo D.

VI. Conclusiones.

Como resultado de este trabajo puede concluirse que, en principio, la patología isquémica cardiovascular mantendría una relación estrecha con la existencia de rasgos disfuncionales de personalidad, y aún con trastornos de la personalidad, en principio de gravedad moderada o alta.

Por otro lado, se observa que hay una gran variabilidad en los tipos de trastornos detectados ya que si bien los tres tipos tratados aquí con más detalle (obsesivo, autodestructivo y paranoide) representan la mitad de los perfiles válidos, el resto de los trastornos (a excepción del histriónico) también aparecieron representados en la muestra estudiada.

Puede concluirse que a partir de los resultados de este trabajo si bien no es posible definir un patrón de personalidad propenso a sufrir trastornos cardiovasculares, existen ciertos rasgos disfuncionales o trastornos de la personalidad que, en primera instancia, aparecen como más ligados con tal circunstancia. La personalidad Tipo D, que en algún sentido se solaparía con esos rasgos o trastornos, sería el constructo que permitiría relacionar diversas patologías de la personalidad con las enfermedades cardiovasculares.

En este trabajo, se observó la presencia de inhibición social en los pacientes con un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad y en los pacientes con déficits estructurales, en particular con un trastorno paranoide de la personalidad. Estos pacientes representan casi al 50% de la muestra estudiada. Por otra parte, también se observó que la afectividad negativa era una característica de los sujetos que padecen un trastorno autodestructivo de la personalidad, siendo este el otro trastorno que apareció con una frecuencia elevada en esta investigación.

Cabe aclarar, por otra parte, que aquí se ha trabajado sólo con la escala más alta de cada sujeto, cuando para determinar más fehacientemente un perfil de personalidad resulta más conveniente combinar las dos (Millon y Davis, 1998) o tres (Choca y Van Denburg, 1998) escalas más altas.

Para continuar con esta investigación, a fin de arribar a conclusiones más certeras, resultaría apropiado, como se sugirió anteriormente, volver a evaluar a los mismos (u otros) participantes en condiciones distintas para determinar si se mantiene la prevalencia y tipos de trastornos de personalidad encontrados en este trabajo.

Poder continua con esta línea de investigación permitirá un acercamiento más firme al estudio de la personalidad en la población abordada. Esto resulta necesario dada la alta prevalencia de la patología isquémica cardiovascular en nuestro medio.

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